Um problema recorrente, apresentado pelos clientes da TCM Advocacia, é a negativa das operadoras de plano de saúde na cobertura de determinados procedimentos.

Os principais argumentos levantados pelas operadoras de plano de saúde são:

1- o procedimento, ou exame, solicitado pelo médico não está descrito no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar);

2- a operadora de plano de saúde oferece outro procedimento, muitas vezes mais barato, menos eficaz e mais invasivo.

Ocorre que o TJSP já sumulou seu entendimento e, quando há expressa determinação médica, não pode a operadora de plano de saúde recusar o custeio do procedimento e/ou exame.

Com base nesse entendimento a TCM Advocacia tem conquistado importantes decisões em favor de seus clientes:

Reclamação: 1025204-81.2014.8.26.0602

Assunto: Planos de saúde 

Requerente: IDENTIDADE PROTEGIDA

Requerido: Unimed do Estado de São Paulo - Federação Estadual das Cooperativas Médicas

Cuida-se de ação indenizatória em que a autora alegou, em suma, possuir convênio médico junto à ré, desde o ano de 2013, sempre cumprindo regularmente suas obrigações. A autora solicitou à ré a cobertura do tratamento, sem obter sucesso, sob o fundamento de que não estaria incluído no rol de procedimentos autorizado.

Ante o exposto, com fulcro no art. 269, I, do CPC, JULGO PROCEDENTE EM PARTE o pedido principal, apenas para determinar que a ré arque com os custos de procedimento conhecido por laser terapia hpv, indenizando a autora no valor de R$ 4.700,00 (quatro mil e setecentos reais), corrigidos pela tabela prática a partir do ajuizamento, acrescidos de juros legais de mora a partir da citação da ré.